Το εξάρθρημα της επιγονατίδας

Το εξάρθρημα της επιγονατίδας είναι μια από τις πιο συχνές και δύσκολες παθήσεις στο εφηβικό και νεανικό γόνατο.

Ταξινόμηση του εξαρθρήματος των ενηλίκων σε “καθέξην”, “υποτροπιάζον”, κλπ, είναι μάλλον απαρχαιωμένη, έχει μικρή άν όχι καμμία κλινική σημασία, έχει μικρή εφαρμογή από τους χειρουργούς γόνατος, και μόνο μικρό ακαδημαϊκό λόγο ύπαρξης. Η σύγχρονη ταξινόμηση του εξαρθρήματος της επιγονατίδας γίνεται ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι συγκεκριμένων ανατομικών παραγόντων που προδιαθέτουν σε εμφάνιση εξαρθρήματος επιγονατίδας και την διαπίστωση πραγματικού εξαρθρήματος (documented patellar dislocation) επιγονατίδας περισσότερες από 3 φορές.

Ο έλεγχος του ασθενή με εξάρθρημα επιγονατίδας απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία από το χειρουργό στη συγκεκριμένη πάθηση. Το ιστορικό του ασθενή (πότε και πως πρωτοεμφάνισε εξάρθρημα επιγονατίδας, αν ανατάχθηκε στη σωστή του θέση αυτόματα ή με παρέμβαση γιατρού, η συχνότητα εμφάνισής του, κλπ), αλλά κυρίως ο λεπτομερής και σωστός ακτινολογικός έλεγχος του είναι τα κλειδιά για τη διάγνωση και την επιλογή της σωστής θεραπείας.

Η «Σχολή Γόνατος της Λυόν» αποτελείται από μια ομάδα χειρουργών που εδώ και πολλά χρόνια έχει μια μεγάλη παράδοση στη συστηματική μελέτη και αντιμετώπιση ασθενών με εξάρθρημα επιγονατίδας, και ο χειρουργός Π.Γ. Νταγιόπουλος έχει πραγματοποιήσει σειρά μελετών σχετικά με την αντιμετώπιση του εξαρθρήματος της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια της εργασίας του στη Λυόν.

Το εξάρθρημα της επιγονατίδας οφείλεται σε 4 κυρίως ανατομικούς παράγοντες.

1) Την ύπαρξη μιας σχετικά σπάνιας παθολογίας στο μηριαίο οστό, την δυσπλασία της τροχιλίας. Η δυσπλασία της τροχιλίας είναι μια παθολογική κατάσταση όπου το μηριαίο οστό χάνει τη φυσιολογική του αύλακα μέσα στην οποία η επιγονατίδα κινείται όταν το γόνατο έρχεται από την έκταση στην κάμψη. Για το λόγο αυτό είναι αδύνατο να διατηρηθεί στη σωστή της θέση και πραγματοποιεί εξάρθρημα της επιγονατίδας. Η δυσπλασία της τροχιλίας ειναι παρούσα στο 96% των ασθενών με εξάρθρημα της επιγονατίδας, και μόνο στο 3% του γενικού πληθυσμού. Η δυσπλασία της τροχιλίας ταξινομήθηκε διεθνώς από τον David Dejour σε 4 τύπους βαρύτητας.

Περισσότερες πληροφορίες για τη δυσπλασία της τροχιλίας στα αγγλικά, από τον οργανισμό ταξονόμησης των σπανίων παθήσεων, όπου ο Π.Γ. Νταγιόπουλος αναλύει τα τελευταία δεδομένα σχετικά με την αντιμετώπιση της.

Η διάγνωση της δυσπλασίας της τροχιλίας απαιτεί συγκεκριμένες ακτινογραφίες γόνατος και εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία, και προϋποθέτει την γνώση του ιατρού σχετικά με την παρουσία αυτής της παθολογίας.

Υπάρχουν 4 κύριοι τύποι δυσπλασία της τροχιλίας απο τον 1ο βαθμό όπου η αύλακα του μηριαίου απλά γίνεται λιγότερο βαθιά έως τον 4ο και βαρύτερο τύπο, όπου η αύλακα πλέον δεν υπάρχει και έχει αντικατασταθεί από ένα ύψωμα (ski jump, “bump”).  Όλοι οι τύποι δυσπλασίας της τροχιλίας δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση. Αλλά οι βαρύτεροι από αυτούς, εαν δεν διαγνωσθούν και δεν αντιμετωπισθούν κατάλληλα, είναι αδύνατο να συγκρατηθεί η επιγονατίδα στη σωστή της θέση και να μην πραγματοποιεί εξάρθρημα.

Η θεραπεία της υψηλού βαθμού δυσπλασίας της τροχιλίας γίνεται με μια εξαιρετικά ιδιαίτερη χειρουργική επέμβαση, την τροχιλιοπλαστική. Κατα την επέμβαση αυτή ο χειρουργός δημιουργεί μια νέα αύλακα στο μηριαίο μέσα στην οποία η επιγονατίδα θα μπορεί να κινηθεί και να συγκρατηθεί ώστε να μην εξαρθρώνεται.

2) Την υψηλή θέση της επιγονατίδας (patella alta). Είναι η παθολογική καάσταση κατά την οποία η επιγονατίδα έχει υπερβολικά υψηλή θέση, βρίσκεται εκτός της αυλακας του τροχιλίας και οδηγείται σε εξάρθρημα. Η θεραπεία της περιλαμβάνει μια χειρουργική επέμβαση όπου η επιγονατίδα μετατοπίζεται σε χαμηλότερη θέση και μπροστά από την αύλακα του μηριαίου.

3) Την υπερβολική απόσταση μηριαίας αύλακας – κνημιαίου κυρτώματος (Trochlear groove – tibial tuberosity distance, TT-TG). Με απλά λόγια, η αύλακα του μηριαίου είναι σε μεγάλη (προς τα έξω) απόσταση από την κνήμη, και αυτό οδηγεί σε προς τα έξω εξάρθρημα της επιγονατίδας. Η θεραπεία της περιλαμβάνει μια χειρουργική επέμβαση παρόμοια με την προηγούμενη, όπου η επιγονατίδα μετατοπίζεται σε μια νέα θέση προς τα έσω, μειώνοντας έτσι αυτή την απόσταση TT-TG.

4) Την αυξημένη έξω κλίση της επιγονατίδας (lateral patellar tilt) που οδηγεί σε εξάρθρημα της επιγονατίδας.

Η διάγνωση αυτού όσο και των προηγούμενων παραγόντων, απαιτεί λεπτομερείς μελέτες σε ακτινογραφίες και μαγνητικές τομογραφίες και την πραγματοποίηση πολύ συγκεκριμένων μετρήσεων. Η μέτρηση αυτών των παραγόντων θα αναδείξει στο χειρουργό, ποιοι από αυτούς τους αιτιολογικούς παράγοντες είναι σε μη φυσιολογικές τιμές και χρειάζονται χειρουργική διόρθωση.

5) Κάθε επέμβαση διόρθωσης αυτών των οστικών παραγόντων που είναι υπεύθυνοι για το εξάρθρημα της επιγονατίδας συνοδεύεται με την ανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (Medial patellofemoral ligament). Ο έσω επιγονατιδομηριαίος συνδέσμος είναι ο πιο βασικός σύνδεσμος σταθεροποίησης της επιγονατίδας προς τα έσω. Κάθε φορά που μια επιγονατίδα εξαρθρώνεται προς τα έξω,  ο έσω επιγονατιδομηριαίος συνδέσμος «κόβεται» ή σε χρόνιες περιπτώσεις είναι χαλαρός και ανεπαρκής. Δηλαδή αυτό ειναι το αποτέλεσμα του εξαρθρήματος της επιγονατίδας. Τα υπόλοιπα οστικά στοιχεία είναι η αιτία του εξαρθρήματος της επιγονατίδας.

Η ανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου απαιτεί ειδική γνώση της ανατομίας. Στις τεχνικές ανακατασκευής του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου χρησιμοποιούμε αυτόλογο τενόντιο μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή με το οποίο σταθεροποιούμε την επιγονατίδα στην σωστή θέση πάντα υπό ακτινολογικό έλεγχο. Η ανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου πρέπει σχεδόν πάντα να συνοδεύεται και από τη διόρθωση του αιτίου που προκάλεσε το εξάρθρημα της επιγονατίδας, διαφορετικά, αν αυτό παραμείνει, η επιγονατίδα θα πραγματοποιήσει πάλι εξάρθρημα.

Η χειρουργικές επεμβάσεις διόρθωσης του πραγματικού εξαρθρήματος της επιγονατίδας είναι εξαιρετικά λεπτές και ιδιαίτερες. Όμως, απαιτούν μια ανάλογα σωστή και συγκεκριμένη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Ο ασθενής παρότι εξέρχεται σε 1-2 ημέρες από το νοσοκομείο, πραγματοποιεί άμεσα ένα πολύ αυστηρά ορισμένο από το χειρουργό πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης του εξαρθρήματος της επιγονατίδας. Σε γενικές γραμμές η βάδιση δεν γίνεται με πατερίτσες και δεν υπάρχει κάποιος περιορισμός στη φόρτιση του ποδιού. Ο ασθενής όμως διατηρεί έναν ειδικό νάρθηκα για λίγες εβδομάδες, τον οποίο όμως αφαιρεί καθημερινά.